Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Является одним из наиболее распространенных заболеваний пищеварительного тракта, что нашло отражение в постулате «ХХ век — век язвенной болезни, а ХХI век — это век ГЭРБ».

ГЭРБ рассматривают как состояние, развивающееся, когда рефлюкс (обратный заброс) содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений. Наиболее характерными симптомами заболевания признаны изжога и регургитация (обратный отток содержимого из желудка в пищевод), а наиболее распространенным осложнением рефлюкс-эзофагит ( воспаление пищевода, вызванного химическим ожогом кислым желудочным соком, который забрасывается в пищевод с щелочной средой).

Регургитация (кислая отрыжка, срыгивание) — это попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки. Изжога — чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков (чая, кофе) или акта табакокурения, при изменении положении тела, наклоне, физической нагрузке и т.д.

Одним из значимых осложнений ГЭРБ является формирование пищевода Баррета — перерождение слизистой пищевода, являющееся предраковым состоянием (многократно повышает вероятность развития рака пищевода). Для раннего выявления изменений слизистой по типу болезни Баррета всем пациентам, страдающим хронической изжогой, рекомендовано эндоскопическое исследование (гастроскопия) с проведением биопсии слизистой пищевода.

Основным фактором развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является недостаточность нижнего сфинктера пищевода. У здоровых людей это мышечное циркулярное образование в обычном состоянии держит в сомкнутом состоянии отверстие между пищеводом и желудком и препятствует обратному движению пищевого комка (рефлюксу). В случае недостаточности сфинктера отверстие открыто и при сокращении желудка происходит обратный заброс его содержимого в пищевод. Агрессивная желудочная среда вызывает раздражение стенок пищевода и патологические нарушения в слизистой вплоть до ее глубокого изъязвления. У здоровых людей рефлюкс может возникать при наклоне туловища, физических упражнениях, ночью.

Субъективно рефлюкс ощущается как возникновение изжоги — жжения за грудиной — и отрыжки. Если изжога проявляется регулярно (более 2 раз в неделю), это наводит на мысль о ГЭРБ и требует медицинского обследования. Хронический рефлюкс, имеющий место на протяжении длительного времени, ведет к — эзофагиту, а позднее изменению морфологического строения слизистой нижнего отдела пищевода и формированию пищевода Баррета.

Одной из наиболее распространенных причин, определяющих развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является наличие у пациента грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это смещение в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы нижней части пищевода, части желудка, а иногда и петель кишечника. В норме связочный аппарат пищеводного отверстия диафрагмы, поддиафрагмальная жировая ткань и естественное анатомическое расположение органов брюшной полости препятствуют перемещению органов, лежащих под диафрагмой, в грудную полость.

Причиной возникновения грыжи может быть ослабление связочного аппарата. Она присутствует у 5% всего взрослого населения и примерно у 50% — в возрасте старше 50 лет (возрастное ослабление связочного аппарата), чаще встречается у нетренированных, астеничных людей. Другим фактором, провоцирующим развитие этого заболевания, является значительное повышение внутрибрюшного давления вследствие выраженного метеоризма, беременности, травм или крупных опухолей брюшной полости, приступов неукротимой рвоты или упорного кашля (например, у больных хроническим обструктивным бронхитом). Дискенизия (нарушения перистальтики) органов пищеварительного тракта, в частности пищевода, которые часто наблюдаются на фоне хронических воспалительных заболеваний (язвенная болезнь желудка, панкреатит, холецистит), также может приводить к развитию грыжи. В редких случаях причиной ее возникновения являются пороки эмбрионального развития (короткий пищевод, грудной желудок).

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отнюдь не безобидная патология, они, как и грыжи любой локализации, могут ущемляться.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы бывают скользящими, когда абдоминальная (находящаяся в брюшной полости) часть пищевода, кардия (начальный отдел желудка) и дно желудка через расширенное пищеводное отверстие могут свободно проникать в грудную полость, а затем возвращаться обратно в брюшную, и параэзофагеальными, при которых конечный отдел пищевода и пищеводно-желудочный переход остаются под диафрагмой, а часть дна желудка выходит в  грудную полость, располагаясь при этом рядом с грудным отделом пищевода, то есть рядом с пищеводом.

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование пищевода и желудка в определенных положениях: в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом).

Устранить хиатальную грыжу (пищеводного отверстия диафрагмы) можно только оперативным (хирургическим) путём посредством применения актуальных на сегодняшний день методик!

В настоящее время всё большую популярность приобретает лапароскопическая техника, позволяющая сделать операцию наименее травматичной для пациента.

Суть лапароскопической операции по ликвидации грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — фундопликации состоит в том , что через 4–5 небольших прокола на передней брюшной стенке (от 5 до 10 мм) с помощью специальных инструментов под видеоэндоскопическим контролем пищевод вместе с верхней частью желудка выделяются из окружающих их спаек (соединительнотканных сращений) и низводятся (опускаются) на своё законное место, в брюшную полость до нормального «правильного» уровня. После чего выполняется крурорафия (сшивание между собой ножек диафрагмы) — пищеводное отверстие диафрагмы уменьшается до своих нормальных размеров и осуществляется фундопликация — создание из стенки желудка своеобразной манжетки, предупреждающей заброс его содержимого в просвет пищевода.

Отличительной особенностью данной техники является очень бережное оперирование, направленное на восстановление анатомии верхнего этажа брюшной полости и формирование функционального пищеводно-желудочного клапана, дающего пациенту возможность в дальнейшем вести привычный образ жизни, без резких ограничений и необходимости регулярного приёма медикаментозных средств.

Консервативная терапия показана либо при невозможности осуществления хирургической коррекции, либо в плане предоперационной подготовки и устранения некоторых осложнений.

В заключении хочется отметить, что вся информация для пациентов носит ознакомительный характер, чтобы Вы могли ориентироваться в море информации, в том числе в интернете, и помочь Вам своевременно обратиться к квалифицированным специалистам. Помните, только врач может определять тактику лечения, очередность и необходимость тех или иных действий, сроки и объем хирургического лечения.